Patientennummer:
Krankenkasse:
Abteilung und Station:
Kopie Therapieempfehlung an: Hausarzt und / oder mitbehandelnden Facharzt – bitte vollständige Adresse angeben!

Bilderdemo:	ja	nein	ECOG: (Leistungsstatus von 0 - 5 eintragen!)

Vorstellung:	präoperativ	postoperativ	Primärfall:	ja	nein

Aktuelle Diagnose:	Datum Erstdiagnose:
Fragestellung:

Ergebnis Tumorkonferenz (auszufüllen bei der Tumorkonferenz !)
Tumorstadium und Klassifikation:
UICC-Stadium:	I	II	III	IV
Tumorklassifikation: (c + p-Klassifikation) T N M G L V R ( / )
Therapieempfehlung (Begründung, Leitlinienabweichung; ggf. Kommentierung Patientenablehnung, …):
Abweichung vom Primärempfehlung: ja
Vorstellender Arzt: mit Angabe der Rufnummer:
Datum	Leiter Tumorkonferenz

Veto:	Name:
Begründung:
Datum	Leiter Tumorkonferenz

Untersuchung: (bitte Untersuchungsdatum ergänzen) Zusammenfassender Befund:
Endoskopie vom :
Polypektomie vom :
Starre Rektoskopie vom :

Ausbreitungsdiagnostik: (bitte Untersuchungsdatum ergänzen) Zusammenfassender Befund:
Endosonographie vom :
Sonographie vom :
Röntgen-Thorax vom :
CT- (Angabe Bereich) vom :
MRT- (Angabe Bereich) vom :
Labor (inkl. Tumormarker) vom :
Sonstige Untersuchungen:

Bisherige Therapie: (bitte Therapiedatum /Zeitraum ergänzen)
Neoadjuvante Radio-Chemotherapie:
Operation:
Adjuvante Chemotherapie:
Adjuvante Strahlentherapie:
Palliative Chemotherapie:

Histologie präoperativ:
Tumortyp:
Klassifikation: c u	T	N	M	G	L	V	R
Anmerkungen zur Histologie :
Histologie postop:
Tumortyp:
Klassifikation: p	T	N	M	G	L	V	R
Befallene / entfernte Lymphknoten:	Resektionsrand:	Min.	Max.
Anmerkungen zur Histologie :