Patientennummer:
Krankenkasse:
Abteilung und Station:
Kopie Therapieempfehlung an: Hausarzt und / oder mitbehandelnden Facharzt – bitte vollständige Adresse angeben!

Lymphom	MDS	Leukämie	Sonstiges

Bilderdemo:	ja	nein	ECOG: (Leistungsstatus von 0 - 5 eintragen!)
Ann Arbor:	Risiko-Score:
Primärfall:	ja	nein	Datum Erstdiagnose:

Aktuelle Diagnose:
Fragestellung:

Ergebnis Tumorkonferenz
Therapieempfehlung (Begründung, Leitlinienabweichung; ggf. Kommentierung Patientenablehnung, …):
Abweichung vom Primärempfehlung: ja
Vorstellender Arzt: mit Angabe der Rufnummer:
Datum	Leiter Tumorkonferenz

Veto:	Name:
Begründung:
Datum	Leiter Tumorkonferenz

Untersuchung: (bitte immer Untersuchungsdatum angeben) Endoskopische Untersuchungen:

Ausbreitungsdiagnostik: (bitte immer Untersuchungsdatum angeben) Radiologische Untersuchungen:

Labor :

Sonstige Untersuchungen:

Tumortyp:
Anmerkungen zur Histologie :

Histologie:	KM	peripher

Zytologie:
Zytogenetik:
Immunphänotypisierung:
Molekulargenetik:
FACS: